职工住院零星报销须知

一、 职工住院（抢救）医疗保险待遇标准

二、以下情况不予医疗报销

1.基本医疗保险目录、医疗服务设施和诊疗项目、医

用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；

2.工伤（职业病）、生育发生的费用；

3.除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

4.因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生

的医疗费用；

5.因自伤、自残、醉酒、解毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用；

6.因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发

生的医疗费用；

7.第三方责任等引发的非疾病医疗费用；

8.在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

9.因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

三、职工住院（抢救）医疗零星报销申报须知

1.申请时间：每月1至15日由单位医保经办人统一报送资料。

2.所需资料：

2.1住院：

（1）发票原件；（2）病历（病案首页加盖医院公章、入出院记录，长期临时医嘱）（3）住院费用清单（加盖医院公章）（4）外伤及骨折需提供情况说明（受伤的时间、原因及经过）（5）外地就医提供医院等级证明（加盖医院公章）。

2.2抢救：

(1)门诊抢救发票原件（2）诊断证明（加盖医院公章）（3）抢救病历及化验检查报告单（需有医生手写签名或私章）（4）抢救费用清单（加盖医院公章）（5）急诊抢救后有住院提供住院结算单或住院发票。

2.3门诊特殊检查：

（1）门诊发票；（2）检查报告单复印件；（3）门诊检查费用清单（加盖医院公章）

门诊特殊检查报销范围：

1CT和SPECT2磁共振（MRT）3心脏彩超4颅内多普勒血流图（TCD）5电子胃镜6动态心电图7结肠镜

8高压氧舱9体外振波碎石10宫腔镜11体外射频治疗重度前列腺肥大

3.受理地点：莲湖区市民中心莲湖区医保经办窗口

                                                                                                              西安市莲湖区医疗保障局