未按规定填写、保管病历资料案
法条链接：
依据：《病历书写基本规范》
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第八条第一款 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
《医疗机构病历管理规定》
第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
《医疗纠纷预防和处理条例》
第九条第一款医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德。
第十五条第一款医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
罚则：《医疗纠纷预防和处理条例》
第四十七条医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；
案情介绍：
2023年2月28日西安市莲湖区卫生计生综合监督所监督员对西安市莲湖区某口腔诊所进行现场检查发现该诊所1.患者林某种植病历中未填写患者姓名、电话住址、主诉、现病史、既往史、治疗史等信息，《麻醉知情同意书》无患者及医师签名，《口腔种植修复治疗治疗知情同意书》无医师签名，该患者《手术通知单》记录手术时间2022年10月16日，手术医师：冯老师。2.患者孟某种植病历中未填写患者姓名、电话住址、主诉、现病史、既往史、治疗史等信息，《麻醉知情同意书》、《口腔种植修复治疗治疗知情同意书》无医师签名，该患者《手术通知单》记录手术时间2022年10月16日14:30，手术医师：冯老师。通知单中记录四项正常，病历中未见检查报告单；3.患者赵某种植病历中未填写患者姓名、电话住址、主诉、现病史、既往史、治疗史等信息，《麻醉知情同意书》、《口腔种植修复治疗知情同意书》无医师签名，该患者《手术通知单》记录手术时间2023年2月3日16:00，手术医师：冯老师。卫生监督员现场提取患者病历资料复印件，制作《现场笔录》《卫生监督意见书》。 2023年3月2日卫生监督员分别对医师李某、冯某进行询问，制作《询问笔录》。
经初步审查，该诊所为患者林某、孟某、赵某实施口腔种植技术未按规定填写、保管病历资料的违法行为事实清楚，证据确凿。
处理结果：
该诊所为患者林某、孟某、赵某实施口腔种植技术未按规定填写、保管病历资料的违法行为违反了《病历书写基本规范》第三条、第八条第一款、第二十三条、第二十四条、《医疗机构病历管理规定》第十二条、《医疗纠纷预防和处理条例》第九条第一款、第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，依法给予警告、罚款人民币10000元整的行政处罚。
法律分析：
1.违法事实认定。在检查中发现患者的病历中未填写患者姓名、电话住址、主诉、现病史、既往史、治疗史等信息，知情同意书无医师签名，属于未按规定填写病历资料；患者手术通知单中记录四项正常，病历中未见检查报告单，属于未按规定保管病历资料，因此，该诊所未按规定填写、保管病历资料的违法事实成立。
2.法律适用。根据《医疗质量管理办法》第二十三条第一款的规定，医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。该机构在患者病历中未填写患者相关信息、未签字等行为，违反了上述规定。
根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。现场检查发现患者的知情同意书无医师签字，病历中无检查报告单，违反了上述规定。
《医疗质量管理办法》由中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2016年9月25日发布，自2016年11月1日起实施。《医疗纠纷预防和处理条例》由中华人民共和国国务院于2018年7月31日公布，自2018年10月1日起实施。
按照新法大于旧法，上位法大于下位法的原则，本案选择所依据的法规为《医疗纠纷预防和处理条例》，使用法律法规正确。
法律延伸：
病历书写基本要求
1、病历书写必须具备三性：(1) 真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。(2) 系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。(3) 完整性：各项资料均城按序收集。
2、必须按时按质完成各项病历书写：住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成；危重及抢救病人应即时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。
3、符合统一规格。
4、文笔精练，术语准确，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。
5、病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。
6、使用电子平台需谨慎，不规范的录入也按未书写病历查处。
温馨提醒：
1.病历是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，也是民事诉讼中医疗损害鉴定的原始证据以及判定医疗机构有无责任及其责任大小的重要依据，目前已成为医疗纠纷处理中医患双方争议的焦点之一。因此，保证病历的真实、完整，对于公正处理医疗纠纷具有重要意义。
2.在执法检查中也有发现医师初诊有书写病历，但复诊时对新病情等未及时重新填写病历，这也属于违法行为！
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